Σημειώσεις θεραπείας: 5 Συμβουλές για κλινικούς γιατρούς
Τεκμηρίωση γκρίζων περιοχών: Εκτίμηση κινδύνου για πελάτες «μεσαίου κινδύνου».
Όλοι οι σύμβουλοι κατανοούν ότι οι καταστάσεις υψηλού κινδύνου, όπως ένας πελάτης που αναφέρει σκέψεις αυτοκτονίας, απαιτούν σημαντικές και έγκαιρες σημειώσεις θεραπείας. Ωστόσο, τι γίνεται με τις γκρίζες ζώνες που συναντάμε σε καθημερινή βάση; Οι καταστάσεις που καθυστερούν και δεν ανταποκρίνονται πλήρως στο όριο του «υψηλού κινδύνου»;
Αυτό ακριβώς θα συζητήσουμε σε αυτήν την ανάρτηση – τι να γράψετε για τους πελάτες σας «μεσαίου κινδύνου» που δεν σας κρατούν ξύπνιους τη νύχτα ανησυχώντας για την έκβασή τους, αλλά και δεν σας αφήνουν να ανησυχείτε-Ελεύθερος κάθε εβδομάδα.
Τώρα, θέλω να ξεκινήσω λέγοντας ότι ΔΕΝ θέλω να τρομάξω τους πάντες να γράψουν υπερβολικές ποσότητες θεραπευτικών σημειώσεων, όπως μπορεί να έχετε ακούσει όταν παρακολουθείτε εργαστήρια που διοργανώνονται από δικηγόρους ή ασφαλιστικούς οργανισμούς κακής πρακτικής. Πολλοί κλινικοί γιατροί έχουν συνηθίσει σε μια προσέγγιση «όλα ή τίποτα» όπου είτε γράφουν πολύ λίγα είτε αισθάνονται ότι χρειάζονται μια μεταγραφή του τι συνέβη στη συνεδρία.
Το κλειδί είναι να προσδιορίσετε πότε πρέπει να έχετε μεγαλύτερη επίγνωση, τι να συμπεριλάβετε στις σημειώσεις σας σε τακτική βάση και πώς να κάνετε τις σημειώσεις σας να εκφράζουν αυτό που συνέβη σε ένα με νοημα τρόπος.
Είναι επίσης σημαντικό να έχετε μια προσέγγιση που σας επιτρέπει να γράφετε μακροπρόθεσμα. Ενώ οι συνεδρίες κρίσης τείνουν να είναι ένα σημαντικό γεγονός που στη συνέχεια τελειώνει με την πάροδο του χρόνου, οι καταστάσεις μεσαίου κινδύνου μπορεί να διαρκέσουν για αρκετό καιρό. Γι‘ αυτό είναι σημαντικό να έχετε μια ρεαλιστική προσέγγιση που καλύπτει όλες τις νομικές και ηθικές σας βάσεις, ενώ σας επιτρέπει επίσης να κάνετε τις θεραπευτικές σας σημειώσεις σε εύλογο χρονικό διάστημα.
Καθορισμός μεσαίου κινδύνου
Αρχικά, ας ορίσουμε τι εννοούμε με τον όρο καταστάσεις «μεσαίου κινδύνου». Αυτές τείνουν να είναι συνεχείς ανάγκες που απαιτούν κάποια αξιολόγηση, αλλά στις οποίες το αποτέλεσμα δεν είναι πιθανό να είναι αρκετά σοβαρό ώστε να απαιτείται αναφορά ή νοσηλεία.
Μερικά παραδείγματα παρουσιάσεων μεσαίου κινδύνου περιλαμβάνουν:
- Συμπεριφορές αυτοτραυματισμού που δεν προσδιορίστηκαν ως σχετιζόμενες με αυτοκτονικό ιδεασμό
- Μέτρια και σοβαρή κατάθλιψη
- Παρορμητικότητα και συμπεριφορές αναζήτησης αδρεναλίνης
- Χρήση ουσιών
Προσδιορίστε τι είναι σχετικό
Όπως συζητήθηκε στο Suicidal Ideation: How to Document on εκτίμηση του κινδύνου αυτοκτονίας, θα θελήσετε να βεβαιωθείτε ότι συμπεριλαμβάνετε στις σημειώσεις θεραπείας σας λεπτομέρειες που δείχνουν μια συνεχή αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, των προστατευτικών παραγόντων και του σχεδιασμού ασφάλειας. Ωστόσο, δεδομένου ότι αυτές οι καταστάσεις τείνουν να είναι περισσότερο χρόνιες παρά οξείες, μπορεί να είναι καλό να αναφέρετε πληροφορίες ή καταστάσεις που έχετε αποκτήσει προηγουμένως, αντί να γράφετε συνεχώς τα πάντα σε κάθε σημείωση.
Για παράδειγμα, εάν εργάζεστε με έναν πελάτη που εκφράζει μέτρια κατάθλιψη, θα θέλετε να συνεχίσετε να αξιολογείτε τα συμπτώματά του για να βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε τυχόν αύξηση. Ωστόσο, εάν δεν έχουν εκφράσει ποτέ την αυτοκτονία, μπορεί να μην χρειάζεται να κάνετε αξιολόγηση κινδύνου κάθε συνεδρία.
Παρακαλώ σημειώστε ότι σας συνιστώ να ρωτήσετε κάθε πελάτη σχετικά με οποιοδήποτε ιστορικό ή τρέχουσες σκέψεις που σχετίζονται με την αυτοκτονία όταν ξεκινάτε τη θεραπεία, ιδιαίτερα εάν ο πελάτης παρουσιάζει καταθλιπτική διάθεση. Με βάση αυτές τις πληροφορίες που συλλέγετε, θα καθορίσετε στη συνέχεια πώς να προχωρήσετε καλύτερα.
Αν εσύ κάνω πιστεύετε ότι είναι απαραίτητο να συμπεριλάβετε πληροφορίες σχετικά με την άρνηση του αυτοκτονικού ιδεασμού σε κάθε σημείωμα για ένα χρονικό διάστημα, μπορεί απλώς να είναι μια σύντομη σημείωση και όχι μια πλήρης περιγραφή της εκτίμησης κινδύνου. Φυσικά, πρόκειται για περιπτώσεις στις οποίες θέλετε να χρησιμοποιήσετε την κλινική σας κρίση, αλλά σας συμβουλεύω να μην αντιμετωπίζετε κάθε πελάτη ακριβώς την ίδια.
Καταγράψτε τι είναι σχετικό για κάθε πελάτη και εάν ο αυτοκτονικός ιδεασμός δεν υπήρξε ποτέ πρόβλημα, δεν υπάρχει λόγος να γράφετε γι ‚αυτό σε κάθε σημείωμα του πελάτη. Στην πραγματικότητα, δεν θα έγραφα γι ‚αυτό εκτός εάν ρωτούσατε ή αξιολογούσατε πραγματικά τον πελάτη. Πολλοί κλινικοί γιατροί θα τσεκάρουν τακτικά ένα πλαίσιο που λέει „Καμία αυτοκτονικότητα“ ή θα γράψουν „Απαγορευμένος αυτοκτονικός ιδεασμός“ χωρίς καν να ρωτήσουν τον πελάτη σχετικά με αυτό κατά τη διάρκεια αυτής της συνεδρίας… γιατί πραγματικά δεν ήταν σχετικό.
Ένα σενάριο μπορεί να είναι ένας πελάτης που σας βλέπει για άγχος που σχετίζεται με τη δουλειά, δεν έχει εκφράσει ποτέ ιδεασμό αυτοκτονίας (και τον αρνήθηκε κατά τις πρώτες συνεδρίες σας), κάνει τεράστιες βελτιώσεις και σας βλέπει τώρα μόνο δύο φορές το μήνα. Αυτή η πελάτισσα δεν χρειάζεται μια τακτική σημείωση σχετικά με αυτό, επειδή είναι χαμηλού κινδύνου και οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί δεν συζητούν ουσιαστικά το θέμα του αυτοκτονικού ιδεασμού μαζί της κάθε συνεδρία.
Βασικός κανόνας: κρατήστε τις σημειώσεις σας για το τι κάνετε πραγματικά στη συνεδρία! Μην συμπεριλαμβάνετε τυχαία πράγματα που μπορεί να σας έχουν πει άλλοι ότι «πρέπει» να είστε εκεί, αλλά στην πραγματικότητα δεν σχετίζονται με αυτό που έχετε κάνει.
Ελέγξτε μια πραγματική σημείωση
Αυτό μάλλον ακούγεται πολύ απλό, αλλά ας διερευνήσουμε περαιτέρω για τους πελάτες μεσαίου κινδύνου. Λοιπόν, πώς θα ήταν στην πραγματικότητα ένα σημείωμα για έναν πελάτη μεσαίου κινδύνου; Ας δούμε ένα παράδειγμα.
Ακολουθεί ένα παράδειγμα που χρησιμοποιεί το πρότυπο DAP (Data, Assessment, Plan) για τη σύνταξη σημειώσεων θεραπείας. Αυτό το σημείωμα απευθύνεται σε έναν φανταστικό πελάτη που είναι ένας άνδρας 36 ετών που αναφέρει ότι πάσχει από κατάθλιψη «το μεγαλύτερο μέρος της ενήλικης ζωής μου» κατά την πρόσληψη και επί του παρόντος δεν έχει κίνητρο να εργαστεί:
Δεδομένα: Ο πελάτης συζήτησε την έλλειψη κινήτρων για εργασία και ανέφερε την έλλειψη εργασίας 3 ημέρες την περασμένη εβδομάδα. Ανέφερε επίσης αισθήματα ενοχής γύρω από αυτό. Αναγνώρισε την κατάθλιψη σε 7 στα 10 χωρίς αύξηση από την προηγούμενη συνεδρία. Συνεχίζει να προσδιορίζει τα παιδιά ως τον λόγο του για μέρες που είναι σε θέση να παρακινήσει τον εαυτό του να πάει στη δουλειά. Συζήτησε τρόπους για να αυξήσει τα κίνητρα και εντόπισε τρόπους εφαρμογής κατά τη διάρκεια της εβδομάδας. Αρνήθηκε κάθε ιδέα αυτοκτονίας.
Εκτίμηση: Ο πελάτης συνεχίζει να βιώνει μέτρια καταθλιπτικό επεισόδιο και είναι διφορούμενος όσον αφορά τα κίνητρα. Δυσκολεύτηκε να δεχτεί τον έπαινο από εμένα όταν παρατήρησα τη συνεχιζόμενη δέσμευσή του στη θεραπεία. Ασχολήθηκε με το έργο του εντοπισμού τρόπων για να ενσωματώσει τα παιδιά του περισσότερο στη δουλειά.
Σχέδιο: Η επόμενη συνεδρία έχει προγραμματιστεί για τις 30/6/17. Ο πελάτης θα τηλεφωνήσει για να αναφέρει εάν η κατάθλιψη αυξηθεί πριν από αυτό και θα εφαρμόσει στρατηγικές που συζητήθηκαν στη συνεδρία, αναφέροντας την πρόοδο για την επόμενη συνεδρία.
Αυτό το θεραπευτικό σημείωμα εστιάζει σε τυχόν διακυμάνσεις των συμπτωμάτων, σε μια αξιολόγηση της παρούσας κατάστασης, σε συνεχή κίνητρο για θεραπεία και στον εντοπισμό εργαλείων για τη μετάβαση στη θεραπεία. Το επίκεντρο είναι η πραγματική του θεραπεία και η παρουσίαση που σχετίζεται με αυτήν.
Το σημείωμα αναφέρει ότι ο πελάτης αρνήθηκε τον αυτοκτονικό ιδεασμό, καθώς η κατάθλιψή του συνεχίζεται να παρακολουθείται. Ωστόσο, δεν απαιτείται πλήρης αξιολόγηση που να προσδιορίζει όλους τους προστατευτικούς παράγοντες και τους παράγοντες κινδύνου, δεδομένου ότι δεν υπήρχε παρούσα ανησυχία.
Μια γρήγορη συμβουλή
Τέλος, αυτά τα σενάρια μιλούν για δύο κρίσιμα πράγματα που είναι σημαντικά αλλά συχνά παραβλέπονται στα ιδιωτικά ιατρεία – να αναθεωρούν άλλους κλινικούς γιατρούς τις σημειώσεις θεραπείας σας και να εξετάζουν τακτικά τη δική σας τεκμηρίωση.
Συνιστώ πάντα στους κλινικούς γιατρούς να προγραμματίζουν μόνο μία ώρα το μήνα (ή ακόμα και κάθε άλλο μήνα) για να ελέγχουν τις σημειώσεις των πελατών. Αυτό σημαίνει να καθίσετε με το αρχείο ή στον υπολογιστή σας, να ξεκινήσετε από την αρχή και να διαβάσετε κάθε σημείωση ως ιστορία.
Ρωτήστε τον εαυτό σας εάν οι σημειώσεις φαίνεται να αποτυπώνουν αυτό που νιώθετε ότι συμβαίνει κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Αυτή είναι επίσης μια εξαιρετική ευκαιρία να συνειδητοποιήσετε πότε μπορεί να σας λείπει κάτι σημαντικό ή να εντοπίσετε τάσεις που μπορεί να μην είναι τόσο εμφανείς όταν είστε στην καθημερινή δουλειά.
Επίσης, θα μπορείτε γρήγορα να αναγνωρίσετε εάν τεκμηριώνετε το επίπεδο κινδύνου για τους πελάτες σας. Και αν είναι δύσκολο να το πεις; Τότε είναι που ζητάς από έναν έμπιστο συνάδελφο να σου κάνει μια κριτική. Σημειώστε ότι οι αξιολογήσεις ποιότητας καλύπτονται από το HIPAA, πράγμα που σημαίνει ότι είναι αποδεκτό να επιτραπεί σε έναν συνάδελφο να το κάνει. Ωστόσο, θα θέλετε να βεβαιωθείτε ότι παρέχετε μόνο τα ελάχιστα απαραίτητα (αν μπορείτε να αποκρύψετε ονόματα και άλλες πληροφορίες, αυτό είναι ιδανικό) και ότι συνεργάζεστε με έναν συνάδελφο που γνωρίζετε και εμπιστεύεστε.
Ζητήστε τους να σας εξηγήσουν την υπόθεση αφού την διαβάσετε και εάν έχουν ερωτήσεις ή όχι. Αυτό θα σας βοηθήσει να δείτε τυχόν τυφλά σημεία που έχετε και αν αυτό που συμβαίνει στο δωμάτιο γίνεται στο χαρτί.
Η χρήση των παραπάνω στρατηγικών θα σας βοηθήσει να εξοικονομήσετε πραγματικά χρόνο στην τεκμηρίωση μακροπρόθεσμα, ενώ θα εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό μέρος της θεραπείας που εκπληρώνει τις ηθικές σας υποχρεώσεις.
Σας αρέσει αυτή η ανάρτηση; Παρακαλώ κοινοποιήστε το!
Σχετικά με τον Συγγραφέα: Αίθουσα Maelisa, Ψυχ.Δ. ειδικεύεται στη διδασκαλία των θεραπευτών πώς να συνδέονται με τη γραφική εργασία τους, ώστε να είναι πιο απλό και πιο ουσιαστικό. Το αποτέλεσμα? Ροκ σταθερή τεκμηρίωση για την οποία κάθε θεραπευτής μπορεί να είναι περήφανος! Δείτε την δωρεάν διαδικτυακό μάθημα συντριβής εγγράφων ιδιωτικής πρακτικήςκαι λάβετε συμβουλές για τη βελτίωση της τεκμηρίωσής σας σήμερα.
Μπορείτε επίσης να απολαύσετε
